+7 (985) 450-05-61

Москва, ул. 3-я Черепковская д. 15А
Схема проезда



Фармаконадзор

Компания «АЗТ ФАРМА К.Б.» несет ответственность за качество выпускаемой продукции как на этапе разработки и исследований, так и в пострегистрационный период.

В соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации компанией осуществляется постоянный мониторинг безопасности производимых лекарственных средств, включающий сбор и анализ информации о побочном действии, нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта лекарственного средства.

Если Вам стало известно о неблагоприятных побочных реакциях, возникших в процессе применения лекарственных средств компании «АЗТ ФАРМА К.Б.», пожалуйста, позвоните в службу фармаконадзора компании или заполните электронную форму извещения о неблагоприятной побочной (НПР) реакции лекарственного средства.

ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР
ФИО*:
Должность и место работы:
Адрес учреждения:
Телефон:
Дата:
Лечение:


Сообщение:
Дата первичного сообщения:
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
Инициалы:
№ амбулаторной карты или истории болезни:
Пол:

Возраст:
Наличие беременности:
Нарушение функции печени:
Нарушение функции почек:
Аллергия (указать на что):
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР
Международное непатентованное название (МНН):
Торговое название (ТН):
Производитель:
Страна:
Номер серии:
Показание к назначению:
Путь введения:
Разовая/Суточная доза:
Дата начала терапии:
Дата прекращения терапии:
Дата обнаружения НПР:
Доза, вызвавшая НПР:
Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)
Пациент не принимал других лекарственных средств:
МНН: ТН: Путь введения: Дата начала терапии: Дата прекращения терапии: Показание:




















Описание НПР:
Дата начала НПР:
Дата разрешения:
Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением НПР:
Отмечено ли повторение НПР после повторного назначения ЛС:
Предпринятые меры:






Другая предпринятая мера:
Исход:








Другой исход:
Значимая дополнительная информация **:

В случае возникновения проблем с заполнением электронной версии извещения о нежелательной реакции лекарственного средства Вы можете загрузить Извещение в формате MS Word с нашего сайта, заполнить его и прикрепить в форме ниже.

Пожалуйста, прикрепите дополнительные файлы, если необходимо

Дополнительные файлы:






*Обязательные для заполнения поля

**В качестве дополнительной информации приводится вся имеющаяся информация о пациенте, лекарственном средстве и НПР, которая не была внесена в основные поля, а именно:

- данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НПР (пожалуйста, приведите даты);
- сопутствующие заболевания;
- анамнестические данные;
- подозреваемые лекарственные взаимодействия;
- при нарушении функции почек, по возможности, приводятся данные о клиренсе креатинина; при повышении активности печеночных трансаминаз – уровень их повышения;
- при описании неблагоприятного влияния ЛС на течение/исход беременности, в том числе спонтанные аборты, мертворождения, врожденные аномалии, соматические и нервно-психические расстройства у матери и новорожденного и т.д. укажите дату последней менструации и другие ЛС, принимаемые во время беременности (по возможности, укажите триместр, когда они применялись, дозы, путь введения и продолжительность применения).
Клиническая информация вносится в максимально полном объеме, так как она очень важна для оценки причинно-следственной связи между лекарственным средством и нежелательной реакцией, а также для выявления факторов риска развития нежелательной реакции.